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Reclamaciones en Aseguradoras Especializadas en Salud

El año 2020 fue un tiempo muy sensible en temas de salud. No sólo por los que se vieron infectados por la enfermedad que alarmó a México y al mundo entero, sino por todas las personas que se preocuparon por el bienestar de sus seres queridos y ellos mismos.

En este entorno de incertidumbre, surgieron en México varias ofertas de seguros para protección médica que parecían una luz de esperanza para la aflicción de familias que se inclinan por la atención privada en lugar de la pública. En algunos casos los precios y los servicios no sólo se veían como una solución viable, sino además accesible a diferentes bolsillos.

Aunque el pico más alto de la amenaza a la salud se dio en febrero del 2021, nuevo de los doce meses del 2020 fueron de alta preocupación.

¿Respondieron estas empresas que ofrecían seguros de salud a las expectativas y necesidades de sus clientes?

La actualización que hizo la CONDUSEF sobre las reclamaciones que se hicieron en esa instancia, o en las mismas instituciones financieras, son un buen indicador sobre el funcionamiento de este sector. ¿Cuál empresa tuvo más reclamaciones? ¿Cuál fue la que más queja recibió en relación con el número de sus clientes? ¿Quién cumplió mejor?

En la siguiente tabla de esta institución podemos ver los resultados, que por demás resultan interesantes


Reclamaciones en Aseguradoras Especializadas en Salud en México

Aseguradora Reclamaciones
Índice (1)
1/10 000
Calificación
(2)
Cumpliento
(3)
Pan Seguro
156
21.9
6.55
7.5
BBVA Bancomer
38
7.8
9.94
10
Dentegra
206
4.1
NA
10
Sisnova
14
0.5
3.66
10
MedAcces
7
0.3
7.72
10
Axa
0
0
NA 10
Centaruro
0
0
NA 10
General de Salud
8
-
8.77
10
Total/Promedio
429
21.
7.33
9-7

Notas

(1) Índice de Reclamación por cada diez mil servicios al trimestre. Reclaciones prsentadas en las Instituciones Financieras y Condusef

(2) Calificación, ÓIndice de desempeño de atención a usuarios de 0 a 10

(3) Cumplimiento de los registros de Condusef

NA: No aplica en aquellos casos en que la información de los reportes regulatorios de los que se toma la información no sea congruente. En el caso de Indice de Desempeño de Atención a Usuarios NA es para aquellas empresas que no registraron controversias concluidas en el periodo.

Observaciones de Condusef

Sanciones:
Multas Firmes. Las que fueron pagadas directamente ante esta Comisión Nacional, las enviadas al Servicio de Administración Tributaria y al Banco de México para su cobro coactivo, así como las declaradas válidas por el Tribunal Federal de Justicia Administrativa.
No se presenta EVALUACIÓN POR PRODUCTO, debido a las características propias del sector y a la disponibilidad de la información con la que cuenta Condusef.

Plan Seguro

Una empresa de origen chileno con más de 10 años de presencia en México fue la compañía que más reclamaciones recibió en proporción con el número de servicios medidos por cada 10 mil durante tres meses. El índice tiene un nombre confuso pero se puede inferir que Plan Seguro recibió más reclamaciones que los demás si se toma en cuanta su participación de mercado.

En total de reclamaciones ocupa el segundo lugar 156 contra 206 que ocupa Dentegra como primer lugar en número, pero si se compara con sus servicios su índice es superior por mucho con respecto a los demás 21.9 contra el segundo que fue BBVA Bancomer.

La atención a usuarios tampoco fue buena pues se coloca en el penúltimo lugar con una calificación de 6.55 de una evaluación de 10.

A pesar de los esfuerzos que hace por dar información en su sitio web, Plan Seguro no siguió las reglas de Condusef siendo la única que saca una mala nota (7.5) en el cumplimiento de los registros de esta institución

Dentegra

Empresa de seguros dentales de origen estadounidense con una antigüedad de más de 60 años. En México cumplirá 24 años en 2021 de existencia, dice contar con una rede de más de cuatro mil dentistas en un poco más de mil consultorios

Los servicios que ofrecen en sus seguros son básicos como diagnóstico y prevención, restaurativo básico de los procedimientos para el tratamiento de lesiones por caries como amalgamas y resinas en dientes anteriores y posteriores, diagnóstico y restaurativo básico y extracciones simples y otros procedimientos sencillos. También ofrece como beneficios cubiertos: endodoncias, periodoncia, coronas y otros procedimientos quirúrgicos complejos como extracción de muelas de juicio.

El sitio es en términos generales transparente ya que detalle en la parte de los costos todos los servicios que incluye el tipo de seguro que ofrece y lo que no esta cubierto, así como las sumas aseguradas que a todas luces lucen bajas en relación con los precios de mercado

Dentegra fue la empresa que más reclamaciones recibió: 206 que representa casi la mita de su sector (48%), pero en el índice de reclamación por cada 10 mil servicios trimestrales se encuentra en una tercera posición, lo que refleja que tiene un mayor número de clientes que no hacen reclamaciones.

Su cumplimiento de los registros de Consudef no presentaron ninguna falla

Los mejor portados

Axa y Centauro se destacan por no tener ninguna reclamación y por cumplir con diez su cumplimientode los registros de Consudef, un logro que pone en evidencia que a pesar de la complejidad para explicar los servicios, si se puede evitar reclamaciones, sobre todo si se logra que quien los contrate esté consciente de lo que está contratando y de las limitaciones de los seguros que adquiere.


La importancia de las reclamaciones

En lo que se refiere a seguros, las reclamaciones tienen una importancia especial, ya que clientes o asegurados no conoceremos la calidad del seguro y de la compañía que lo ofrece hasta que es necesario usar el servicio asegurado, alguien que nadie quiere usar, pero que resguarda todas sus esperanzas en el pago de un seguro que se contrata para cualquier eventualidad.

Lo idóneo es que las reclamaciones no existieran, pues de esta manera los seguros se convierten en una solución a las necesidades que dicen satisfacer sus servicios, lo que aumentaría sin duda el número de interesados y haría más factible que los costos de los seguros fueran más accesibles para todos.

Pero para que esto ocurra es necesario que las empresas se esfuercen no sólo por cumplir con lo que prometen, sino para evitar que se hagan reclamaciones porque el beneficiaron creyó contratar algo que no estaba cubierto simplemente por tecnicismos o redacciones confusas que permiten interpretación libre.

Si bien todas las reclamaciones son importantes en cualquier sector de la industria financiera, pues estamos hablando del patrimonio de las personas, en el caso de los seguros las reclamaciones deberían ser consideradas como un factor que esté integrado al valor de servicio y a la operación de las empresas, pues es importante que los usuarios sientan que están comprando un servicio real que realmente les está protegiendo. Este aspecto se hace aun más importante cuando se trata de seguros sobre la salud, un tema sensible para cualquiera

Fuente Buro de Entidades Financieras

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